各乡镇人民政府，县直有关部门：

根据卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农发〔2011〕52号）、《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号）和省财政厅、卫生厅《关于印发安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）的通知》（皖卫农〔2011〕44号）等文件精神，结合我县基层医药卫生体制改革的全面推进和新农合制度运行的实际情况，制定了《望江县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》，现印发给你们，望遵照执行。

附：《望江县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》

 二O一一年十二月二十五日

报：省财政厅、民政厅、卫生厅，省合管办，市卫生局

抄：各乡镇合管办，各定点医疗机构

望江县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）

    根据安徽省卫生厅、财政厅《关于印发安徽省新型农村合作医疗补偿方案（2012版）的通知》等有关新农合文件精神，结合我县实际，制定《望江县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》。

一、指导思想

以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》为指导，贯彻《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号）和《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》精神，根据2012年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我县2011年新农合运行的实际情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

 三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：

1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集基金的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

3、一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。

四、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构；县外、省内未被确定定点的医疗机构（含民营）。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

根据各类定点医疗机构的次均费用水平分别设置不同的起付线。

1、起付线的设定

起付线根据各定点医疗机构2011年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定（取本方案下发前连续12个月的数据计算，四舍五入，取整数值）。不同的医疗机构实行不同的起付线。

Ⅰ类：定点医疗机构起付线为100元；Ⅴ类：医疗机构起付线为700元；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类：定点医疗机构起付线执行省统一规定。

2、补偿比例的确定

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

有关说明：

（1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类各定点医疗机构的起付线是由省农合办统一规定。Ⅰ类医疗机构的起付线是按照我县具体情况计算确定；Ⅴ类医疗机构的名单，根据省、市、县卫生行政部门和新农合暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定、统一维护，定期公布。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。

（2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付；五保户对象不设起付线，补偿比例提高10个百分点。

（3）在省外医院住院的起付线为800元，可报费用按60%比例计算补偿。

（4）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用相比，如达不到40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在Ⅴ类医疗机构住院的不实行保底补偿。

（5）基于基本医疗保险的普通原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

（二）大病保底补偿

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于Y%，则按住院总费用×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额，不含（Ⅴ类医疗机构）。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例分别为：

（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为20万元。

（四）住院分娩补助（补偿）

参合产妇住院分娩平产定额补助400元，剖宫产定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

（五）意外伤害住院补偿（具体报销和管理办法另文制定）

1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤等），新农合基金不给予补偿。

2、除上述以外的意外伤害，其住院医药费用中的可报费用起付线以上的部分，按50%比例给予补偿，补偿封顶为4万元，不实行保底补偿。60周岁以上老人和14周岁以下未成年人按疾病住院补偿。在县内住院就诊的意外伤害，定点医疗机构要认真记录意外伤害的原因、时间、地点，经办人员办理补偿时，要认真核查意外伤害的真实性，属于补偿范围的给予即时结报。县外住院就诊的意外伤害，由乡镇合管办统一受理报合管局审核补偿。审核时对意外伤害原因有疑问的，需村、乡（镇）两级出具相关证明，县合管局进行调查核实，属于补偿范围的方可结算补偿。

3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4、申请意外伤害住院补偿时必须提供住院医疗费用原始发票（本文中有明确规定的除外）。若因举报属不予补偿范围的，已兑付的应分别由定点医疗机构和乡镇经办机构追回补偿金。

六、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿

 1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%，保底补偿35%。年度补偿总额上限不超过3000元。可以随时结报，也可以定期累计结报一次。

常见慢性病包括以下病症：结核病、血吸虫、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、脑瘫、股骨头坏死、强直性脊柱炎。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度累计结报一次。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。 “慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

4、县外就诊的慢性病门诊医疗费用，由县合管局负责审核补偿；县内就诊的慢性病门诊医疗费用实行即时结报（不包括村卫生室）。

（二）普通门诊补偿（具体详见《望江县新农合门诊统筹总额预算方案》卫农合〔2011〕147号）

全县范围内实施门诊统筹预算管理方案，覆盖所有纳入基层综合医改的乡镇定点医疗机构及实行一体化管理的村级医疗机构。门诊统筹补偿实行一般诊疗费“定额补偿”和药物费用、其他诊疗费用（乡镇卫生院）按比例补偿的费用分担共付机制。

1、一般诊疗费“定额补偿”。其中乡镇级定点医疗机构一般诊疗费收费10元/人次，补偿8元，农民自付2元；村级定点医疗机构一般诊疗费收费为6元/人次，补偿5元，农民自付1元。

2、药品费用和其他诊疗费用实行“按比例补偿”。其中乡镇级定点医疗机构单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为40%，单次补偿的封顶额度为18元（含对国家基本药物和安徽省补充药品中增加的补偿比例）。村级定点医疗机构单次门诊的可补偿费用的补偿比例为40%，单次补偿的封顶额度为12元。

3、参合农民每人每年普通门诊补偿45元封顶，家庭成员相互调剂使用。门诊统筹基金由县合作医疗管理局统一预算、管理，以乡镇为单位包干使用。2012年全面实行门诊统筹总额预算管理。

七、其他补偿

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用400元以上按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，5000元以下按70%、5000元以上按50%计入可补偿费用。

（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在本级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。

（三）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。

（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高到1500元，每具小体假肢提高到700元。参加新农合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例提高到50%。

（五）县中医头针医院中医特色门诊治疗，单次补偿可报费用总额100元内报销比例为50%，超过100元部分不予支付。年度补偿总额按500元封顶。

（六）县血防医院血吸虫病门诊治疗，纳入慢性病管理，实行即时结报。

（七）在县内定点医疗机构接种点接种狂犬疫苗按50%予以补偿，封顶为200元。

（八）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的基本医疗保险制度的参合患者住院医药费用，可以凭医保部门盖章后的发票复印件和补偿结算单到县合管局申请补偿，但两次补偿金额之和不得超过总医疗费用。

（九）实行可报费用月监测管理制度。乡镇级定点医疗机构次均住院费用减去起付线后可报费用低于90%的、县级次均住院费用减去起付线后可报费用低于85%的、省市级定点医疗机构住院费用减去起付线后可报费用低于80%的，县合管局将按省有关文件精神，从核拔“即时结报”垫付款中按相应比例扣除。

八、有关要求

（一）各乡镇经办机构和定点医疗机构要将本方案的要点内容以通俗易懂的方式向当地农民广泛宣传，使其充分理解本方案的新特点。要将本县农民常往住院的Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构名单、起付线、报销比例、即时结报开通情况以及Ⅴ类医疗机构违规查处情况等以有效方式（如：公开信、乡村医疗机构宣传栏、村务公开栏等）广泛告知当地参合农民，着力引导参合农民首选基层医疗机构住院。

（二）各乡镇经办机构和定点医疗要及时组织相关人员学习新方案精神，理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。

（三）积极开展即时结报。为充分体现“便民和高效”的原则，方便参合患者就诊和补偿，在县内协议定点医疗机构和安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、安徽医科大学第四附属医院、安徽中医学院第一附属医院、安徽中医学院附属针灸医院、安徽省立儿童医院、中国人民解放军第105医院、武警安徽总队医院、安徽省肺科医院、安徽省立新安医院、安徽省肿瘤医院、安徽省立友谊医院、安庆市立医院、安庆市第一人民医院、安庆市第二人民医院、安庆市中医院、海军安庆医院、安庆市精神病医院、安庆市宜城医院、安庆市施汉彬眼科医院的住院医药费用实行即时结报。参合患者在开展即时结报的医疗机构就诊时，必须携带本人身份证和合作医疗就诊卡，出院时即时办理补偿手续。未实行即时结报的补偿材料由各乡镇合管办受理并进行初审，县合管局审核时按补偿额下调5个百分点予以补偿（县外民营医院及省外医疗机构除外）。

（四）本方案从2012年1月1日起执行。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。本方案由县新型农村合作医疗管理局负责解释。