望江县新型农村合作医疗统筹补偿方案

（2018版摘要）

一、住院补偿起付线

多次住院，分次计算起付线。五保户住院补偿，不设起付线。低保对象住院补偿，免参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线。

二、补偿比例

三、住院保底补偿

按住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于保底补偿比例，则按“住院总费用× 保底补偿比例”计算补偿金额。

四、住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助800元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

五、意外伤害住院补偿

1、对有责任的各种意外伤害及所致后遗症（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒等情形），新农合基金不予补偿。

2、确无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中可报费用起付线以上的部分，按60%比例给予补偿，补偿封顶8万元，不实行保底补偿。

六、封顶线

参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含省重大疾病按病种付费及大病商业保险赔偿）不超过60万元。

七、慢性病门诊补偿

1、常见慢性病门诊补偿：常见慢性病门诊须在定点医疗机构规范诊治，费用补偿起付线为200元，其可报销费用按60%补偿。结核病、慢性血吸虫病、高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、饮食控制无效的糖尿病，年度累计补偿封顶线5000元，其他常见慢性病补偿年度累计补偿封顶线20000元。常见慢病不实行保底补偿。

2、特殊慢性病门诊补偿：特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策（含保底补偿）执行。

八、补偿结算办法

1、即时结报：在县内定点医疗机构和县外即时结报医院就诊的，实行即时结报，出院时直接与医疗机构结算，患者需提供二代身份证（70周岁以上和16周岁以下未办理二代身份证的参合人员，提供同一参合家庭户成员二代身份证和户口簿，下同）。医疗机构按月汇总补偿材料到县合管局办理结算手续。

2、代理结报：不符合上述即时结报情形的，患者需备齐补偿材料交户籍所在乡镇合管办办理补偿。

（1）住院补偿材料：①二代身份证复印件；②银行账号（或在县内金融机构开户的存折或银行卡，下同）复印件；③住院医药费发票原件；④详细费用清单；⑤出院记录。

（2）门诊补偿材料：①二代身份证及慢性病证复印件；②银行账号（或在县内金融机构开户的存折或银行卡，下同）复印件；③门诊发票原件；④医药费用清单；⑤大额门诊报销需提供相关疾病的门诊病历。