卫医秘〔2010〕８８４号

关于安徽省2010年医疗质量万里行活动督导情况的通报

各市卫生局、省直医疗机构：

根据卫生部2010年“医疗质量万里行”活动方案要求，我厅结合实际，按照方案提出了16项工作重点，对照卫生部质量万里行活动检查标准，成立了4个省级督导组，自10月18日开始，前后跨度12天，采取集中听取汇报、分组查阅资料、看现场和现场反馈等方法，分医院管理、药事管理、护理管理、院感管理、病理实验室安全管理和后勤安全保障管理等6个方面对我省共30所三级及二级综合医院进行了督导，现将督导情况通报如下：

一、基本情况

各市卫生局、各医院均高度重视“医疗质量万里行”活动，能够按照卫生部、省卫生厅统一部署和要求，扎实开展“医疗质量万里行”活动，突出工作重点，不断加强医院医疗质量管理，在保障医疗安全，改善医疗服务等方面取得成效。

（一）提高认识，加强领导

各医院领导班子组织认真学习卫生部2010年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高认识，结合医院实际制定本单位“医疗质量万里行”活动方案。均成立了院长、副院长、各职能科室负责人参与的“医疗质量万里行”活动领导小组，负责全院活动有序开展。

（二）落实各项制度，保证医疗质量

1.各医院均能认真落实各项核心制度，开展院、科两级医疗质量管理与控制工作，制定本机构常见病种的临床路径，建立了临床路径管理相关工作制度和实施方案。各医院均能加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程，同时，进一步转变服务理念，加强医院内涵建设、思想道德建设、人员素质建设，改善服务质量，提高服务水平。

2.成立药事管理委员会，完善相关药事管理制度和工作机制，贯彻落实《处方管理办法》和处方点评制度，建立并实施抗菌药物分级管理。建立了药品不良反应事件处理程序，能够认真、及时、准确做好上报工作。加强对麻醉药品、精神药品的购置、保管及使用管理，并对本机构医师、药师进行使用知识和规范化管理的培训。

3.各医院护理管理进一步规范，护理质量不断提高，均有规范的护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，基础护理、重症护理各项措施落实到位。

4.医院感染管理工作得到进一步加强，各医院建立了医院感染管理组织，完善了各项规章制度，独立设置医院感染管理机构，配备专职人员，医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。新生儿病房、重症监护病房和血液透析室的医院感染管理，基本设施设备及人员、消毒隔离情况等符合要求。

5.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》，加强医疗机构实验室生物安全和质量控制，各医院均不同程度建立生物安全管理制度、风险评估和风险控制制度，正逐步完善实验室人员档案管理系统。

6.各医院进一步完善安全生产的组织领导、规章制度和操作程序，对重要设施、装备、关键设备的日常管理维护、安全运行情况，基本能做到专人负责。均制定安全应急预案，消防设施齐全，定期开展应急演练，确保紧急事件防范和及时有效处理。

二、存在问题

（一）核心制度及临床路径

部分医院的医务人员对医疗质量核心制度的掌握仍不全面、不熟悉，部分核心制度还需要进一步加强落实。各医疗机构制定了临床路径的相关工作制度和实施方案，但临床路径数量较少，部分医院科室未成立临床路径管理实施小组、缺乏具体实施计划。

（二）预约服务及结算服务

预约诊疗服务开展力度不够，部分医院预约诊疗服务还需要进一步加强宣传；“先诊疗，后结算”及住院患者陪检系统主要在急、危重患者中开展，在普通患者中推广不普及。

（三）医疗安全及医疗技术应用管理

部分医院使用电子病历，不能反映病历书写的及时性，存在医疗安全隐患；有的医院建立了第一类医疗技术目录，但未完成审核；手术分级管理制度落实不到位，手术分级目录太简单、不规范，有的医院未建立手术医师管理档案。

（四）药事管理，合理用药

部分医院药事管理制度和工作机制仍需完善；有的医院未制定处方集、未确定基本药品目录；门诊处方仍存在使用商品名、无诊断等现象；部分医院I类切口手术存在抗菌药物使用不恰当的情况，抗菌药物管理需进一步加强；部分医院对麻醉、精神药品的管理有待加强。

（五）护理管理及质量

优质护理服务的工作计划、进度安排、工作措施需要进一步落实到位，部分医院护士与实际床位比未达0.4：1，部分医院对护士在职培训计划、内容不具体。

（六）院感预防及控制

部分医院感染管理组织建设不完善，未能建立责任追究制，有的医院感染管理科专职人员配备不齐，未达到《医院感染管理办法》的要求。

（七）实验室安全和质量

部分医院生物安全委员会职责不明确，风险评估报告未得到医院生物安全委员会的批准，实验室人员档案管理系统不完善。

三、下一步工作要求

我厅将对各医院督查情况专门向各医院下发书面整改意见，各医院要针对本次督查发现的问题，全面查找原因，落实整改，及时总结经验，健全医院管理长效机制，推进医院管理的科学化、规范化和标准化，不断提高医院管理质量和水平。医疗机构和医务人员要严格遵守医疗卫生法律、法规和规章,认真落实诊疗、护理规范和常规，加强医护人员培训和考核，强化质量意识，进一步加强基础质量管理，持续改进，保证医疗服务的安全性和有效性，为群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务。

二〇一〇年十一月二十六日

　　（信息公开形式：主动公开）

主题词：质量万里行　督导　通报　　　　　　　　　　　　　　　　

　安徽省卫生厅办公室　　　　２０１０年１１月２９日印发　　

印１０份