关于印发《望江县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》的通知

各乡镇人民政府，县直有关部门：

根据国家卫生计生委、财政部《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2013〕17号）精神及《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》（皖卫农〔2013〕19号）要求，结合我县2013年新农合运行的实际情况，制定本方案。现印发给你们，请认真遵照执行。

附件一：《望江县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》

附件二：《县内定点医疗机构起付线》

                       二〇一三年十二月十二日

报：省财政厅、省民政厅、省卫生厅、省合管办、市合管办

抄：各乡镇合管办、各定点医疗机构

附件一

望江县新型农村合作医疗统筹补偿方案

（2014年版）

一、指导思想

按照《国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发〔2012〕11号)和《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》的要求，结合我县2013年新型农村合作医疗运行的实际情况，坚持“量入为出”的原则，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，让参合病人广泛得到更多的实惠，制定2014年望江县新型农村合作医疗(以下简称新农合)统筹补偿方案。

二、基金筹集

（一）2013年人均筹资额度为390 元，其中中央、省、县三级财政配套补助320元，农民个人缴纳70元。

（二）农民以户为单位参合，一年一筹资、参合年度享受相关医疗补偿待遇，家庭成员不得选择性参合，农村户籍中小学生必须跟随家长参合。

（三）五保户参合资金每人70元标准，由县民政部门全额解决。

三、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

四、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：

1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2、门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

3、大病保险基金。按基金的5%安排，补偿政策另文规定。

4、医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费新农合支付政策另文规定。

5、住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。

五、定点医疗机构分类

省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。非我县协议管理的Ⅰ类医疗机构。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省、市、县农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。

六、住院补偿

（一）普通住院补偿

1、省内普通住院补偿

（1）起付线

Ⅰ类医疗机构住院起付线由县合管局公示统一计算发布（见附件二）

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线由省合管办计算发布。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构的X%统一为15%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元，则分别按上述标准设置其起付线。Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于800元。

五保户不设起付线；恶性肿瘤放化疗等需分疗程间段分次住院的慢性病患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线。

（2）补偿比例

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过90%。

（3）住院保底补偿

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按住院总费用×Y计算其补偿金额

在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。

在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为（Y值）：

（4）封顶线

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）不低于40万元。

2．省外普通住院补偿

(1) 在省外预警医院住院，起付线4000元，其可报费用按30%予以补偿，封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫生厅公布，县卫生局也可确定并增加省外预警医院名单。

(2) 在省外非预警医院住院，省外二级以下（含二级）医疗机构住院起付线900元，省外三级以上医疗机构住院起付线2600元，其可报费用的补偿比例为65%。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。

（二）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩定额补助500元，分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（三）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

（四）意外伤害住院补偿

1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证（卡）、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。

2、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。

3、确无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中可报费用起付线以上的部分，按50%比例给予补偿，补偿封顶8万元，不实行保底补偿。

4、在县内二级医院住院就诊的意外伤害，住院总费用在5000元以下的，给予即时结报。定点医疗机构要认真记录意外伤害的原因、时间、地点，要严格核查意外伤害的真实性，如因医疗机构弄虚作假，造成基金流失，由定点医疗机构承担责任。

5、县外住院和非及时接报就诊的无他方责任意外伤害，由乡镇合管办统一受理报合管局审核补偿。审核时对意外伤害原因有疑问的，需村、乡(镇)两级出具相关证明，县合管局进行调查核实，属于补偿范围的方可结算补偿。若因属不予补偿范围的，已兑付的由乡镇经办机构追回补偿金。

6、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

7、兑付意外伤害住院补偿款前，要将拟补偿情况予以公示，接受举报。

8、探索将“意外伤害”补偿业务委托有资质的商业保险公司承办。

七、门诊补偿

（一）常见慢性病门诊补偿

常见慢性病门诊须在定点医疗机构诊治，可补偿费用的补偿比例为60%，保底补偿，比例为50%。结核病、血吸虫病、高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）及饮食控制无效的糖尿病，年度累计补偿封顶线3000元，其他常见慢性病补偿年度累计补偿封顶线10000元。

常见慢性病包括以下病症：结核病、血吸虫病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、脑瘫、股骨头坏死、强直性脊柱炎。

（二）特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策（含保底补偿）执行。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、恶性肿瘤放化疗、Ⅰ型糖尿病、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、肝豆状核变性心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（三）普通门诊补偿

全县范围内实施门诊统筹总额预算管理。门诊统筹补偿实行一般诊疗费“定额补偿”，药物费用和其他诊疗费用按比例补偿。
    1、设立普通门诊诊治起付线：乡镇级定点医疗机构5元/人次；村级定点医疗机构3元/人次。
    2、一般诊疗费“定额补偿”。其中乡镇级定点医疗机构一般诊疗费收费10元/人次，补偿8元，农民自付2元；村级定点医疗机构一般诊疗费收费为6元/人次，补偿5元，农民自付1元。其管理实行“总额预算、分期支付、考核结算、包干使用”（具体见卫农合[2012]160号文件）
      3、药品（药品必须是国家基本药物和安徽省补充药品）费用和其他诊疗费用实行“按比例补偿”。其中乡镇级定点医疗机构单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为55%，单次补偿的封顶额度为20元，村级定点医疗机构单次门诊的可补偿费用的补偿比例为55%，单次补偿的封顶额度为10 元。                              
    4、参合农民每人每年普通门诊补偿60元封顶，家庭成员可互调使用。

八、其他规定

（一）新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，其住院补偿政策按省相关规定执行。

（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（三）患者在县内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

（四）参合患者在某医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

（五）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

（六）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，已享受政策性保障的，余额按比例补偿，不得重复报销。

（七）扶持和促进中医药事业的发展，按照卫计生发[2013]21号及皖卫中医药[2010]24号文件精神，县中医院进行中医诊疗住院的起付线适当下调；中医特色门诊治疗，单次补偿可报费用总额100元内报销比例为50%，超过100元部分不予支付。年度补偿总额按500元封顶。
    （八）县血防站医院慢性血吸虫病住院治疗按病种付费管理，实行即时结报。
    （九）在县内定点医疗机构接种点接种狂犬疫苗按50%予以补偿，封顶线为200元。

九、有关要求

（一）各乡镇经办机构和定点医疗机构要将本方案的要点内容以通俗易懂的方式向当地农民广泛宣传，使其充分理解本方案的新特点。要将本县农民常往住院的Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构名单、起付线、报销比例、即时结报开通情况以及Ⅴ类、VI类医疗机构的情况以有效方式（如：公开信、乡村医疗机构宣传栏、村务公开栏等）广泛告知当地参合农民，着力引导参合农民首选基层医疗机构住院。

（二）各乡镇经办机构和定点医疗机构要认真学习新方案，正确理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。

（三）实行可报费用月监测管理制度。乡镇级定点医疗机构次均住院费用中，可报费用不得低于90%；县级次均住院费用中，可报费用不得低于85%；省、市级定点医疗机构住院费用中，可报费用不得低于80%的，各定点医疗机构可报费用达不到上述规定的，县合管局将按省有关文件精神，从核拔“即时结报”垫付款中按相应比例扣除。

（四）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。

（五）本方案从2014年1月1日起执行。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。本方案由县新型农村合作医疗管理局负责解释。

 附件二

县内医疗机构起付线标准

县内其他医疗机构按省规定执行。